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境界性人格障害と双極II 型障害をどう捉えるか

境界性人格障害と双極II 型障害をどう捉えるか 広瀬徹也

境界性人格障害(borderline personality disorder,BPD)がDSM.III(1980
年)で登場して以来,その概念は精神分析理論にもとづいた時代に比し,その
記述臨床的診断基準(表1)1)によって多くの臨床家に比較的よく理解される
ようになった。その典型例についての診断の一致率は相当に高いものが期待で
きる。

しかし,BPD にはI 軸の疾患とのcomorbidity が少なくないことが知られてお
り,とくに気分障害が併存していることが多い2)。そのような場合の診断に
ついては現在でも混乱を極めているといってよく,学会などで格好のdebate
のテーマにもなるほどである。

気分障害では大うつ病,気分変調症などの(単極性)うつ病性障害との
comorbidity や鑑別診断も容易でないが,頻度も多い双極性障害,とくに双極
II 型障害(bipolar II disorder,BP II)との鑑別が最近のトピックになっ
ているといえる。

Akiskal ら3,4)が,BPD と診断された多くの患者が,じつはBP II や気分循
環症などの併存も含めたBP II スペクトラムであると主張してから,一時は確
立されたかにみえたBPD の診断にも揺らぎがみられるようになってきているか
らである。

BPD の診断の妥当性を明確にする研究は数多くみられる。やや古い報告ながら
Gaviria ら5)は,BPD を併存する双極性障害と,併存しない双極性障害の比
較研究で,BPD を併存する患者は子ども時代や思春期での精神症状が多く,低
い学業成績,子ども時代の離別体験が多いことを指摘し,感情障害の発症や精
神病症状の多さにも言及している。精神分析学派でつとに論議され指摘されて
きた分離・個体化の段階での障害などとの関連で,不幸な養育環境がBPD で多
いことは,診断において一つの重要な傍証となることは事実であろう。

また,BPD と人格障害のない双極性障害を対象としてCloninger の人格検査な
どを用いた比較研究6)では,双極性障害群は正常得点であったのに対して,
BPD 群は損害回避,衝動性,無秩序性で得点が高く,自己志向,協調,固執で
低得点であったと,性格・気質面での差異が強調されている。

Sanislow ら7)は,BPD が有する以下の三つの要素について,その存在を検証
している。
①不安定な対人関係,同一性障害,慢性の空虚感とストレスに関連した妄想的
観念,
②衝動性と自殺や自傷行動などの行動上の不統制(behavioral
dysregulation),
③感情不安定,不適切な怒りや見捨てられることを避ける感情的不統
制(affective dysregulation)。

Zanarini ら8)は,気分障害と不安障害を含む感情障害と,物質使用障害や摂
食障害などの衝動コントロール障害という複数のI 軸疾患を長期間にわたって
示すことが,BPD 診断の感度と特異度を有意に強めるとしている。この結果は
BPD 診断の妥当性を示すとともに,I 軸疾患との近縁性および横断的診断の困
難と縦断的診断の必要性を示唆するもので,BPD を人格障害とよぶより,疾病
と考えるべきとする一部の主張9)に多少とも根拠を与える結論にもなってい
る。

その一方でこの研究は,BPD 診断がcomorbidity への考慮抜きには成立しない
ことも明示していよう。

BPD のcomorbidity

文献的にはBPD の30% 前後の頻度で双極性障害がみられるとするものが多い。
Akiskal ら10)は,外来BPD 患者100 例のうち7 例が気分循環症で17 例が
BPII であり,I 軸障害のなかでは感情障害が最も高頻度であるとしている。
彼らはさらに,追跡期間中にBPD群は対照群よりも有意に多くの患者が躁状態
や軽躁状態を呈したとしている。

逆の観点から,双極性障害の患者で最も多い人格障害はBPD であるとされ,演
技性,反社会性,自己愛性人格障害といったクラスターB の人格障害がそれに
ついで多いとされる11)。したがって,BPD と双極性障害は,相互交通的に高
いcomorbidity をもつものということができる。ただし,Magill 12)がいう
ように,両者が真のcomorbidity として現れているのか,一つの障害の変異し
たものかは,なお慎重にみていく必要はあろう。

ちなみに単極性うつ病と人格障害のcomorbidity について触れると,回避性,
依存性,強迫性人格障害が多く,BPD は最多でない報告が多い13)。とくに,
対象が高齢になるほどBPD の割合は低下し,0% という報告もみられる。ただ
し,入院例に限ってみると著増して,53% という高頻度の報告もみられる
13)。そのような報告では演技性人格障害もBPD についで多いことから,うつ
病の入院治療の経験者なら稀ならず経験する入院環境での退行が関係した,と
くに若い女性のうつ病のボーダーライン化が調査結果に影響を与えている可能
性がうかがえる。

BP II は,一つ以上の大うつ病相(既往)に一つ以上の軽躁病相のある双極性
障害で,DSM.IV(1994 年)から公式に国際的診断基準に登場したが,よく知
られているようにDunner らによって1976 年からすでに提唱され14),広く流
布していた概念である。

I 軸,II 軸ともにcomorbidity が多いことが知られ,診断学上の問題を生じ
やすい疾病類型としても有名である。Akiskal のbipolar スペクトラム概念
(表2)15)の中心であるともいえる。そこでは双極I 1/2 型以下がさらに微
妙なスペクトラムであることから,それらがsoft bipolar スペクトラムとも
よばれるようになってきている。抗うつ薬による軽躁は,DSM.IV ではBPII に
含めないが,Akiskal は表2 で双極III 型としているものの,本来は含めるべ
きだと考えている。また,DSM.IV の軽躁病相の基準は持続4 日以上となって
いるが,彼らの例は平均2 日であることからその基準に激しく反対し,それよ
り短い軽躁病相もBP II に含めるべきであると主張している。そのような,
DSM.IVの基準を外れる経過も含めた拡大したBP II を新たにBP II スペクトラ
ムとよんで,soft bipolar スペクトラムで彼がとくに重視した気分循環症や
発揚気質者のうつ病(双極II 1/2 型,双極IV 型)とアルコールなどの乱用で
誘発され,とくにそれらの治療後にも気分変動を来たす者(双極III 1/2 型)
をそれに含めている。すなわち,BP II スペクトラムには,表2 の双極II 型
からIV 型までと,持続が3 日以内の軽躁をもつ大うつ病が入ることになる。

BPD との関連では,BP II スペクトラム患者のうち,再発が頻繁で病相間でも
感情的に不安定な場合,とくに気分循環症のBP II 患者は,極端な気分変動の
ためにしばしばBPD と誤診されるとしている。気分不安定がBP II スペクトラ
ムの中心症状であるとして,大うつ病のときからそれがみられれば,将来BP
II スペクトラムになる有力な予測因子であると重視している。

さらに,気分循環症的で不安と過敏が目立つ気質は,BP II スペクトラム患者
が生涯にわたって示す不安障害,気分障害,衝動性障害が複雑に織りなす病像
の基礎を成すもので,BPD と紛らわしくするとしている。

Ghaemi らのbipolar スペクトラム16)は,Akiskal のものに加えて第一級親
族での双極性障害の家族負因,非定型うつ病像,精神病性うつ病像,早発性う
つ病,産後うつ病,少なくとも3 種類の抗うつ薬への無反応性などの特徴を加
えたもので,いっそう広範になっている。そして広範になるほどBPD の患者が
これらの基準を満たす可能性が増えるという。

Deltito らは,BPD の81% が双極性気質,薬物による躁転や双極性障害の家族
負因などのいずれかをもつ双極性(bipolarity)の特徴を示したとしている
(表3)17)。さらに,ultrarapid-cycling の双極性障害の不安定な気分と焦
燥感のある混合状態がほとんど日常的にある場合は,気分障害でなく人格障
害,すなわちBPD と診断される危険が大きくなる18)。同様に,BP II であり
がちな対人関係での葛藤や二次的な性格変化がBPDと間違えられることがあ
り,夫婦関係の不和,性的乱脈,仕事の不振やアルコール・薬物乱用などは
BPDによるものとされがちだが,BP II などの気分障害の社会心理的障害とし
ても理解できる19)ことに留意すべきであろう。

まとめ

これまで述べてきたように,その独立性が確立されているようにみえるBPD
も,BP II を拡大したBP IIスペクトラムを考慮すると,その診断は慎重でな
ければならないことが明らかとなる。診断の誤りは治療に直結するだけに重大
である。BP II をBPD と考えて薬物療法を手控えることは許されない。気分安
定薬の投与が必要だからである。逆にBPD をBP II などの気分障害と考えて抗
うつ薬を投与することは,衝動性・不安定性を増加させる危険がある。バルプ
ロ酸などの気分安定薬が有効であることが多い。また,BP II などの双極性素
因者に不用意に抗うつ薬や抗不安薬を投与して,“薬剤性境界例”を作らない
ように注意する必要もある20)。抑うつが強いときには気分安定薬とともに抗
うつ薬を慎重に,対症療法的に用いる。

両者の鑑別の決め手はこれまで述べたもの以外では,BP II で見逃されやすい
軽躁病相を確実に捉えること,抑制中心のうつ病相の着目があげられる。BPD
では見捨てられ不安や慢性的な空虚感が横断像では特異性が高いといえよう。
衝動性は鑑別に役立たないことは先にも述べたことから明らかである。

長期経過を追えれば正しい診断がつきやすいことはいうまでもないが,日常診
療で要求される横断像での診断は容易でなく,鑑別が困難なときcomorbidity
を疑うべきであろう。

1)American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual
 ofMental Disorders. 4th edition, text revision(DSM.IV.TR)
.Washington DC:American Psychiatric Press; 2002. 高橋三郎, 染矢俊幸,
大野 裕共訳. DSM.IV.TR 精神疾患の診断・統計マニュアル. 東京:医学書院
; 2003.
2)Zimmerman M, Mattia JI. Axis I diagnostic comorbidity and
personalitydisorder. Compr Psychiatry 1999; 40: 245.52.
3)Akiskal HS. The prevalent clinical spectrum of bipolar disorders:
beyondDSM-IV. J Clin Psychopharmacol 1996; 16: 4.14
4)Perugi G, Akiskal HS. The soft bipolar spectrum redefined: focus on
 the cyclothymic, anxious-sensitive, impulse-dyscontrol, and
binge-eating connection in bipolar II and related conditions.
Psychiatr Clin North Am 2002;25: 713.37.
5)Gaviria M, Flaherty J, Val E. A comparison of bipolar patients with
 and without a borderline personality disorder. Psychiatr J Univ Ott
1982; 7: 190.5.
6)Atre-Vaidya N, Hussain SM. Borderline personality disorder and
bipolar mood disorder: two distinct disorders or a continuum? J Nerv
Ment Dis 1999; 187:313.5.
7)Sanislow C, Grillo C, Morey L, et al. Confirmatory factor analysis
of DSM.IV criteria for borderline personality disorder: findings from
 the collaborative longitudinal personality disorders study. Am J
Psychiatry 2002; 159: 284.90.
8)Zanarini MC, Frankenburg F, Dubo E, et al. Axis I comorbidity of
borderline personality disorder. Am J Psychiatry 1998; 155: 1733.9.
9)町沢静夫. 境界性人格障害について. 精神療法2003; 29: 314.5.
10)Akiskal HS, Chen S, Davis G, et al. Borderline: an adjective in
search of a noun. J Clin Psychiatry 1985; 46: 41.8.11)Zarate CA JR,
Tohen M. Bipolar disorder and comorbid axis II disorders. In:Tohen M,
editor. Comorbidity of Affective Disorders. New York: MarcelDekker,
Inc; 1999.
12)Magill CA. The boundary between borderline personality disorder
and bipolardisorder: current concepts and challenges. Can J Psychiatry
 2004; 49: 551.6.
13)Doyle TJ, Tsuang MT, Lyons MJ. Comorbidity of depressive illnesses
 and personality disorders. In: Tohen M, editor. Comorbidity of
Affective Disorders. New York: Marcel Dekker, Inc; 1999.
14)Dunner DL, Gershon ES, Goodwin FK. Heritable factors in the
severity of affective illness. Biol Psychiatry 1976; 11: 31.42.
15)Akiskal HS. Soft bipolarity: a footnote to Kraepelin 100 years
later. 広瀬徹也訳. 臨床精神病理2000; 18: 3.11.
16)Ghaemi SN, Ko JT, Goodwin F.“Cade’s disease" and beyond:
misdiagnosis,antidepressant use, and a proposed definition for bipolar
 spectrum disorder.Can J Psychiatry 2002; 47: 125.34.
17)Deltito J, Martin L, Riefkohl J, et al. Do patients with
borderline personality disorder belong to the bipolar spectrum? J
Affect Disord 2001; 67: 221.8.
18)Howland R, Thase ME. A comprehensive review of cyclothymic
disorder. J Nerv Ment Dis 1993; 181: 485.93.
19)Tyrer S, Brittlebank A. Misdiagnosis of bipolar affective disorder
 as personality disorder. Can J Psychiatry 1993; 38: 587.9.
20)佐藤裕史.「境界例」と双極性障害II 型―見立てと治療上の留意点につ
いて.精神療法2004; 30: 176.86.



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